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需要强调的是，并非所有HIV阴性者都适合使用PrEP预防HIV感染，只有那些处于HIV高暴露风险的人员才适合使用PrEP。在开始PrEP之前需要对即将服药者进行HIV暴露风险评估和医学评估。
2.2 风险评估 推荐所有性行为活跃的成人及青少年均应知晓PrEP能够有效预防HIV感染的相关知识，因为在了解相关知识后他们既能公开回答风险评估问题，又能提高在社交网络和可能受益的家庭成员讨论PrEP相关问题的可能性。研究表明，求询者通常不会主动暴露其隐私行为，如性行为或违禁药物使用情况（尤其是在没有被问及具体行为时）［5］。因此，问诊是了解HIV感染风险行为的主要方法，本共识借鉴了国际指南列举的问题来辅助专业人员更加准确地评估服务对象的HIV感染高危行为风险［6］。这些问题包括：
在过去6个月中：
1） 你是否发生过无安全套的男男同性性行为或异性性行为？
2） 你是否注射过违禁药物并且有过共用针具吸毒的情况？
3） 在你的性伴中，是否有HIV感染者？
4） 你是否被新诊断患有性传播疾病，如梅毒，淋病和衣原体感染？
5） 你是否多次使用过暴露后预防（PEP）措施预防通过性传播途径或静脉注射传播途径的HIV感染？
上述问题中性行为可以是肛交和阴道性交，只要有一个问题答案为“是”便可视为“HIV高暴露风险行为”。如果其HIV阳性性伴侣已经开始持续抗病毒治疗，并且在过去6个月中病毒载量持续被抑制（病毒载量<200 copies/mL），或者知晓性伴侣为非HIV感染者，均可以不被列为“HIV高暴露风险行为”。
对于主动要求进行PrEP的人群也应给予PrEP，因为这种行为代表了其更可能有感染HIV的风险［3,7］。
2.3 医学评估 确认是高风险人群后，还需要再进行医学评估。符合下列所有条件的，才适宜接受 PrEP。
1） 性活跃青少年或成人；
2） HIV抗体检测结果呈阴性；
3） 存在HIV高暴露风险行为；
4） 不存在HIV急性期感染可能；
5） 无不适宜使用PrEP药物的情况；
6） 保证依从性，定期随访检测；
7） 意识清醒，精神正常，能够自主决策。
特别强调，实施PrEP前必须进行HIV检测，确保服务对象没有感染HIV。对已经感染的但却从未被诊断出的HIV阳性者进行PrEP可能会导致耐药风险，并对其后续治疗产生严重的不良后果。此外，基线实验室检查还需排除使用PrEP药物的禁忌证和相关情况。
1） HIV检测：参照我国《全国艾滋病检测技术规范》［8］，进行成人和青少年（>14岁）HIV感染的诊断。必要时血液的HIV自我检测结果也可以作为启动PrEP的依据，但是仍需要在当天补充进行HIV抗原/抗体检测。如果患者3个月内曾使用过口服PrEP药物，或者12个月内曾使用肌注长效PrEP药物，需同时进行抗原/抗体检测和HIV核酸检测。医务人员尤其需要注意排除处于HIV急性期感染的可能（图1）。
2） 肾功能检测：使用口服PrEP药物前临床医生必须评估肾功能，因为使用TDF/FTC或TAF/FTC可导致肾功能下降，这是一个潜在的安全问题。建议TDF/FTC用于eGFR≥60 mL/min的人群中，TAF/FTC用于eGFR≥30 mL/min的人群中［6］。
3） 血脂检测：使用TAF/FTC进行PrEP前应评估血脂水平，因TAF/FTC存在导致血脂升高的风险，需要密切监测血脂变化情况，当有异常时应及时进行干预。
4）HBV血清学检测：性活跃人群（尤其是MSM）和静脉注射吸毒者（intravenous drug users，IDUs）通常也是HBV和HCV感染的高危人群。由于PrEP药物同时对HBV感染也有治疗作用，对于乙型肝炎表面抗原阳性者（HBsAg+），在开展PrEP期间如果发生停药，则会有HBV反弹的风险，因此治疗前一定要检测服务对象的HBV感染情况。然而，在等待HBV检测结果的同时，不应推迟PrEP的启动。HBV感染并不是开展PrEP的禁忌证，但是医生需要做好医疗评估或者请肝病专家进行会诊。
5） 性传播疾病：近半年有性病感染史是优先推荐PrEP预防的指征之一。在我国，提供HIV检测的机构通常也会提供梅毒筛查。在多数地区，RPR是常用的筛查方法，如果阴性可排除梅毒感染；如果阳性，则需要进行梅毒螺旋体血清学检测（如：TPPA）进行复检，确认是否为梅毒螺旋体感染。也可以先进行梅毒螺旋体血清学检测，如果阴性，排除感染；如果阳性，进一步进行RPR检测以确定是既往感染还是现症感染，以便指导治疗。其他性传播疾病可以根据不同地区需求和资源可及性，提供相应的诊疗。
6） 妊娠检测：妊娠本身不是开展PrEP的禁忌证，但目前TAF/FTC和卡替拉韦（cabotegravir，CAB）在妊娠期应用的数据较少。在开展PrEP前需要记录女性参与者妊娠检测结果，并提供相应咨询，包括避孕知识和一旦怀孕后的围生期保健知识。
2.4 快速启动PrEP 缩短开始PrEP的时间可能对一些适用人群更有益。例如部分人群无法在评估后一两周内复诊取药，但他们在此期间仍有可能存在HIV感染的高风险行为。因此，一些地区制定了当天启动PrEP方案，允许临床医生在进行初始评估的同一天安全启动PrEP［9-11］。快速安全启动PrEP需要确定服务对象是否感染HIV和评估肾功能。
要当天启动PrEP方案，需要满足以下条件：
1）能够进行即时HIV检测，最好采用血液检测。
能够在当天获得结果的医院，可以使用实验室抗原抗体检测或HIV 核酸检测（首选）。
不建议使用通过非血液检测的HIV快速检测手段。
2） 如果当天无法获得HIV和肾功检测结果，也应抽血送检，知晓求询者HIV感染状况或肾功是否异常是提供后续服务的关键。
当天启动PrEP方案不适合用于以下情况：
1） 对启动PrEP表现出矛盾心理（例如：需要更多时间思考）；
2） 无法抽血进行实验室检测；
3） 有迹象/症状和流行病史表明可能为HIV感染急性期；
4） 有肾脏疾病史或相关疾病（如高血压、糖尿病）；
5）不能提供准确联系方式等导致后续复诊困难者。
3.1.1 口服药物选择 目前国际指南推荐用于PrEP的口服药物主要包括TDF/FTC和TAF/FTC。TAF/FTC已被美国食品药品监督管理局（Food and drug administration，FDA）批准用于成人和青少年（体重至少在35 kg以上）PrEP的药物，但其适应证仅限男性及TGW，不包括女性等因接受阴道性行为而存在HIV感染风险的个体。
TDF/FTC仍然是目前PrEP最常用的方案，全球已经开展过多项针对MSM或TGW、高风险异性恋人群以及IDUs的PrEP临床试验和真实世界研究，相比于没有进行PrEP的人群，TDF/FTC能够降低45%~86%的HIV感染风险［12-17］。同时，服药依从性对于PrEP成功率和减少耐药至关重要［18-19］。另外也有研究发现，由于女性需要每周服用PrEP药物6~7片（服药依从性>85%）才能预防阴道组织的HIV感染，因此此方案对于女性漏服药物的宽容度更低［20］。
TAF/FTC用于PrEP的数据主要来自一项随机双盲对照非劣效的Ⅲ期临床（DISCOVER）研究，研究人群为MSM和TGW，结果显示口服TAF/FTC的PrEP预防HIV的效果非劣于TDF/FTC，两组的HIV感染率分别为0.16/100人年和0.34/100人年［21］。除基线外，两组HIV抗体转阳的受试者中均未发现FTC或TAF耐药。同时，TAF/FTC口服比TDF/FTC可更快检测到细胞内药物浓度水平，且持续时间更长［21-23］。因此，TAF/FTC显示出在PrEP领域的应用潜力。
WHO认为FTC和3TC无论在抗HIV治疗还是预防方面都是彼此可以替代的药物。不过鉴于除了一项Ⅰ期项目外，尚缺乏基于3TC开展PrEP充分临床研究数据，当前中国、美国和欧盟均未批准基于3TC开展PrEP的药物适应证。因此，仅在FTC获得有困难的情况下，可以考虑使用3TC替代FTC［24］。
3.1.2 服药方案 国际上口服药物用于PrEP的服药方式主要有两种，分别为每日服药方案和事件驱动服药方案（event-driven，ED-PrEP）［又称按需（on-demand）服药方案］。
1） 每日服药方案：每24 h口服1片（TDF/FTC或TAF/FTC），需连续服用7天后才可进行HIV高危行为，末次HIV高危行为结束后需要继续服用7天方可停药。
2） 按需服药方案：指在预期性行为发生前2~24 h口服2片TDF/FTC，在性行为后距上次服药24 h服药1片，48 h再服用1片，这是典型的“2+1+1”PrEP按需服药方案。如果“2+1+1”PrEP按需服药方案结束前再次发生高危性行为，则延续每天服用1片，直至最后一次性行为后48 h。
国际艾滋病协会（IAS）和WHO指南均推荐，每日服药方案适用于各类适合人群，而按需服用方案仅推荐用于男性［6,25］。但根据现有研究，每日服药方案在各类适合人群均证实具有良好的预防HIV效果。而按需服药仅在MSM和TGM中观察到良好效果，这可能由于此类群体的性行为方式主要为肛交，而直肠组织中的血药浓度比女性阴道分泌物的浓度达到保护效果的时间更短［14,26-30］。需要注意的是，TDF/FTC不推荐用于eGFR<60 mL/min的人群，TAF/FTC不推荐用于eGFR<30 mL/min的人群。
3.1.3 随访频次及项目 适合人群在开始口服PrEP药物以后，建议在第1个月内完成首次随访，以重复HIV检测确定阴性状态及评估药物早期不良反应，并进行依从性评估和教育。随后每3个月随访，确认HIV及其他性传播疾病感染情况，评估药物不良反应和服药依从性，决定是否继续进行PrEP。所有PrEP人群应定期检测肾功能和HBV抗原抗体，如使用TAF/FTC还需检测血脂及监测体重。
年龄>50岁或者基线eGFR<90 mL/min者，建议每6个月检查一次肾功能。如果PrEP人群伴有其他影响肾功能的基础疾病（如高血压、糖尿病），则需增加肾功能检测频率并纳入额外的检测指标（如尿蛋白）。如果eGFR持续下降，应评估其他可能原因，如是否正在服用高剂量非甾体类抗炎药物（NSAID）或使用蛋白粉，并请肾病专科医生协诊。
3.1.4 不良反应 TDF/FTC和TAF/FTC作为PrEP用药具有良好的安全性和耐受性。部分（<10%）人群会出现“启动综合征”，表现为在服药物的四周内出现轻度的恶心、头痛、体重减轻或其他症状，但大多数症状四周后会消失或缓解［6］。TDF的常见不良反应包括头痛、腹泻、疲劳、肾功能不全、乳酸代谢中毒和骨密度下降［31-32］，TDF引起肾功能不全的原因可能是近端肾小管病变所致。TAF在TDF的基础上做了改良，减少了经肾脏代谢的负担，肾损伤及骨密度风险均显著下降，但尚未消除替诺福韦带来的风险，同时也存在导致体重增加及血脂异常的风险［6,21,33-35］。FTC的常见不良反应包括头痛、恶心、腹泻、疲劳、皮肤色素沉着和乳酸代谢中毒。
3.1.5 停药及重新启动 口服PrEP的停药与重新启动在真实世界中均极为常见，符合口服PrEP使用灵活、便捷，且与HIV感染风险改变相匹配的特点［36］。提供PrEP的专业人员应在PrEP启动前与使用者探讨在何种情况下可停止PrEP服药、如何安全地停止PrEP服药、何时需要重启PrEP。停用口服PrEP药物常见原因包括：PrEP人群意愿、改变生活状况导致HIV感染风险降低、无法忍受的不良反应、长期不遵守规定的给药方案或安排的随访时间，或发生HIV感染。
对于使用每日服药方案的PrEP人群，一旦停药后需要重新启动，建议按照初始启动方式连续服用7天后才可进行HIV高危行为。对于按需服用方案的PrEP人群，如果最后一次服药和下一次性行为间隔<7天，恢复每天1片，直至最后一次性行为后48 h。如果最后一次服药和下一次性行为间隔≥7天，则重新开始“2+1+1”PrEP按需服药方式。
3.2 长效方案
3.2.1 长效药物选择 2021年，CAB缓释注射用悬浮液（600 mg，每8周一次）获美国FDA批准用于体重超过35 kg，12~18岁的青少年和成人，成为首款用于PrEP的长效注射药物。该方案已纳入国际主流指南推荐，对于肾功能不全、口服PrEP方案依从性不佳、更倾向于选择长效方案的人群尤其适用［3,6-7］。
两项大型Ⅱb和Ⅲ期临床研究（HPTN 083和HPTN 084）结果显示，相较于每日口服TDF/FTC方案，长效CAB方案在MSM和TGW中保护效力提高了69%，在顺性别女性中保护效力提高了90%，均达到优效的结果［37-38］。Meta分析显示，这两项研究中相较于口服TDF/FTC方案，长效CAB方案一共降低了79%的HIV感染风险，这主要是口服药物依从性不佳所导致。而如果将所有PrEP使用者从口服PrEP方案转为CAB长效注射，可以额外降低3%的新发感染率。因此，长效药物PrEP方案，将为HIV感染高风险人群的预防带来更多选择和获益［3］。
3.2.2 给药方案 CAB使用方式为臀部肌肉注射600 mg/次，目前PrEP适应证仅有每8周肌注一次的方案，其中前两次注射间隔4周，第3次注射开始每8周一次。虽然临床研究中均设置了1个月左右的口服导入期，但由于在导入期及研究的注射阶段均未发现安全问题，因此在开始使用CAB长效方案PrEP时无需口服导入。对于特别担心不良反应的PrEP人群，可选择性地使用口服导入，以减轻使用长效CAB注射剂的焦虑。给药方案为在第1次注射之前，每日一次口服CAB 30 mg片剂持续4周。
在随访阶段，可在计划给药日期前后7天内接受注射，但如果超过计划给药日期7天仍未进行注射，则需使用每日口服PrEP方案进行桥接，直到下次注射方可停止，需要注意的是目前不推荐CAB片剂用于PrEP。
虽然CAB长效方案能够有效降低HIV感染风险，但目前仍无相关的临床试验数据来估计从开始注射到对HIV获得最大保护的时间，指南认为可能是在第一次注射后第7天左右能达到保护浓度，因此建议第一次注射7天后方可进行HIV高危行为。
3.2.3 随访频次 HIV检测结果表明没有HIV感染的PrEP人群就可考虑开始CAB长效方案，由于CAB需要在医疗机构进行肌注，因此随访频率与注射频率一致，每次随访均需要重复HIV检测确定阴性状态及评估药物不良反应等其他情况。建议每4~6个月评估其他性传播疾病感染情况，每年进行一次HCV抗体检测。目前数据显示CAB对肾功能及代谢无明显影响，因此一般不需要监测肾功能及代谢指标变化。
3.2.4 不良反应 在临床试验中，CAB常见不良反应与TDF/FTC相似，如头痛、腹泻、恶心和疲劳。但注射CAB后经常出现注射部位反应（ISR），包括疼痛、压痛、硬结等。这些ISR一般为轻度或中度，仅持续几天，多发生在前2~3次注射后。使用者可在注射前或注射后几小时内至1~2天内服用非处方止痛药，在注射后局部热敷或使用加热垫15~20 min，均可以有效缓解ISR。
3.2.5 转换、停药及重新启动 使用CAB长效方案的PrEP人群，如果使用口服方案桥接时间超过8周，那么下次注射时需要重新开始启动，前两次注射间隔4周，第3次注射开始每8周一次。如果PrEP人群计划转换为每日口服方案，可从计划给药日期直接转换为TDF/FTC或者TAF/FTC。对于使用口服PrEP方案的人群，只要HIV-1核酸检测结果证实他们仍然是HIV阴性，就可以开始转为使用CAB长效方案。
3.3 达匹韦林阴道环（dapivirine vaginal ring，DVR） 2021年WHO建议将DVR作为一种额外的PrEP选择提供给HIV高风险暴露的女性，目前已经有一些国家开始将DVR纳入其国家指南中，但主要集中在非洲国家［39］。我国目前尚未批准该药上市。达匹韦林是一种新型NNRTIs，阴道环由硅树脂制成，易于弯曲和插入。该环通常在28天之内将达匹韦林从阴道环中缓慢释放到阴道中而起作用。
两项随机对照试验显示在意向性治疗分析中，DVR能够减少约30%的HIV感染风险［40-41］，达匹韦林作用于局部，全身吸收率很低［42］。这些试验显示实验组和安慰剂组在与妊娠有关的不良事件、婴幼儿结局方面没有明显的差异。然而，由于妊娠妇女的数量不多，未来还需要更多的数据［39］。
4.3 HIV单阳家庭 对于HIV单阳家庭，HIV阳性一方接受抗病毒治疗且病毒达到持续抑制（病毒载量<200拷贝/mL）是HIV单阳家庭备孕的关键［43］。然而一部分人群可能由于HIV阳性一方病毒载量未达到抑制、病毒载量未知、有其他性伴侣，或者希望获得额外保护等要求使用PrEP，即使其感染HIV的性伴侣已达到并维持病毒载量抑制，也不应拒绝提供PrEP。HIV单阳家庭可以选择每日口服方案或者CAB长效方案进行PrEP。
规律进行PrEP期间感染HIV的情况非常罕见，不过随着PrEP的接受度逐渐提高和使用人群的扩大，发生HIV感染的情况也不断出现。当PrEP人群在随访过程中或者停药后出现HIV检测结果不明确，无论是在筛查时，还是在服用口服药物或接受CAB注射作为预防措施期间，都需根据我国艾滋病诊疗指南中规定的诊断原则进行评估［47］，确认HIV感染状态，确诊后按照初治患者进行管理。
PrEP人群发生HIV感染后建议完善HIV耐药检测，在耐药结果出来前，使用口服PrEP方案的患者可使用含二代整合酶的三药方案进行初始治疗，而使用CAB长效方案的患者建议使用含蛋白酶的三药方案。尽管PrEP的广泛使用可能会增加HIV感染者治疗前耐药的情况，但更重要的是PrEP能够减少HIV感染的风险，从而减少因HIV感染而导致的死亡。
